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Le complicanze nella blefaroplastica inferiore: prevenzione e trattamento

 

La blefaroplastica è una procedura chirurgica finalizzata al ringiovanimento delle palpebre. Talvolta definita anche come chirurgia di ringiovanimento dello “sguardo” è senza dubbio tra le più richieste tra i pazienti. Secondo i dati diffusi dall’ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery), che raccoglie tutti i dati diffusi nel mondo inerenti ai trattamenti di medicina e chirurgia estetica, la blefaroplastica rappresenta la terza procedura di chirurgia estetica più richiesta con 1.453.340 casi operati solo nel 2016. Al primo posto troviamo la mastoplastica additiva, procedura finalizzata all’aumento del seno, con 1.649.271 e al secondo la liposuzione, procedura utilizzata per rimuovere i cuscinetti adiposi in vari distretti corporei, con 1.453.340 di pazienti trattati.

Un altro dato interessante che emerge è che il più delle volte a ricorrere alla chirurgia di ringiovanimento dello “sguardo” sono le donne con il 78,7% di richieste rispetto agli uomini, che si fermano al 21,3%.

I motivi di questa larga diffusione della blefaroplastica sono probabilmente da ricercarsi nell’importanza che riveste la regione palpebrale nell’estetica del volto. Infatti una palpebra appesantita dalla pelle in eccesso, con presenza delle classiche “borse” adipose inferiori, un solco naso-giugale profondo (spesso definito dai pazienti “occhiaia”) conferiscono senza dubbio un aspetto stanco ed invecchiato all’intero volto.

Inoltre va considerato che spesso la regione palpebrale è quella che manifesta più precocemente i segni del tempo, creando anche una situazione di evidente squilibrio tra questa zona ed il resto del viso, che subisce meno o più lentamente i fisiologici processi di invecchiamento.

Purtroppo, parallelamente all’incremento delle richieste di blefaroplastica si è registrato anche un aumento delle complicanze e degli insuccessi operatori. Troppo spesso si pensa che blefaroplastica significhi eliminare un po’ di pelle e/o grasso in eccesso dalle palpebre, ma non è sempre così! Questa errata convinzione è giustificabile e comprensibile da parte del paziente, ma non lo è affatto da parte del chirurgo che si accinge ad eseguire un intervento di blefaroplastica.

Vari articoli pubblicati sulle più autorevoli riviste del settore riportano un tasso di complicanze che addirittura sfiora il 30%!

Questo significa che all’incirca un paziente su tre rappresenta un insuccesso, con problematiche che più frequentemente sono rappresentate da un cambio di forma dell’occhio, che assume una forma più tonda (definito dagli anglosassoni “scleral show”) o nei casi più gravi la palpebra inferiore si sposta inferiormente e si distacca dal globo oculare dando origine a quella condizione patologica che in un linguaggio medico viene definito ectropion.

Questi pazienti non solo lamentano un disagio legato all’aspetto estetico del risultato ottenuto, che senza dubbio non può essere definito di miglioramento, ma spesso lamentano anche delle problematiche funzionali legate alla non più corretta chiusura delle palpebre come: eccessiva lacrimazione, rossore ed infiammazione continua dell’occhio, fotofobia, difficoltà del visus ecc…

L’unica strada da percorrere è quella di essere sottoposti ad un ulteriore intervento “riparatore” finalizzato a correggere il problema e a ripristinare la forma e la funzione della palpebra coinvolta.

Ma ovviamente, come spesso si dice, prevenire è meglio che curare!

Quindi la considerazione che dobbiamo necessariamente fare è quella di come evitare o quanto meno come ridurre al minimo il tasso di complicanze nella blefaroplastica.

La corretta valutazione preoperatoria rappresenta senza dubbio il primo passo fondamentale da percorrere; il chirurgo deve sempre osservare attentamente il paziente e valutare se sussistono condizioni predisponenti che porterebbero inevitabilmente ad un insuccesso.

Esistono dei semplici test manuali (snap e distraction test) che dovrebbero far parte del bagaglio  di ogni chirurgo e  che si eseguono in pochi secondi consentendo di valutare se esiste un certo grado di lassità della palpebra inferiore o della regione del canto laterale (la struttura attraverso la quale le palpebre si inseriscono all’osso orbitario); bisogna valutare il tipo di vettore orbitario, cioè la posizione relativa del globo oculare rispetto alla rima orbitaria ossea: se l’occhio tende ad avere un atteggiamento di cosiddetta protrusione cioè è posizionato più anteriormente rispetto al bordo orbitario si parla di vettore negativo ed in tal caso,  se non si eseguono delle procedure definite aggiuntive o “ancillari” durante la blefaroplastica, è quasi certo che si incorrerà in inevitabili complicanze. In questi casi è sempre obbligatorio associare alla blefaroplastica una cantopessi o cantoplastica, a seconda dei casi.

Allo stesso modo se lo snap e distraction test documentano un certo grado di debolezza della palpebra o del canto laterale sarà necessario rafforzare e rimettere in tensione le strutture anatomiche durante la blefaroplastica.

Tali procedure che vengono definite proprio “ancillari” o complementari sono rappresentate fondamentalmente dalle cosiddette cantopessi o cantoplastiche. Spesso vengono invocate dai pazienti per ottenere un occhio più “orientale” con una forma più accattivante e sensuale.

Prima tra tutte è senza dubbio la cantopessi, che può essere eseguita in pochi minuti, durante l’intervento di blefaroplastica, mettendo semplicemente un punto di sutura riassorbibile a livello del canto laterale, che consente di rafforzare e rimettere in tensione la palpebra e il canto esterno. (link1)

Tale procedura, semplice e veloce nell’esecuzione, che tuttavia necessita di un certo grado di esperienza da parte del chirurgo operatore e che spesso viene sottovalutata, mette al riparo da quella che è la complicanza più comune nella blefaroplastica inferiore e cioè il dislocamento verso il basso della palpebra, che può verificarsi già dai primi giorni dopo l’intervento e che può durare mesi o anni, conferendo all’occhio una tipica forma tondeggiante (scleral-show).

Un altro aspetto fondamentale che va considerato per evitare spiacevoli complicanze è quello di evitare resezioni eccessive di pelle e di grasso dalle palpebre, soprattutto da quella inferiore.

La blefaroplastica moderna si è evoluta rispetto al passato e lo scopo dell’intervento è diventato quello di riposizionare piuttosto che di asportare; in quest’ottica si tende a togliere meno grasso dalle borse adipose, ma piuttosto si preferisce riposizionarlo anche preferendo un approccio trans-congiuntivale (senza incisione cutanea esterna); si preferisce togliere meno pelle possibile e si associa alla blefaroplastica sempre o quasi una cantopessi di rafforzamento.

Quando tuttavia le complicanze si verificano vanno senza dubbio tenute nella giusta considerazione e prontamente trattate.

Distinguiamo complicanze che possono verificarsi nell’immediato periodo post operatorio come: l’abrasione corneale, che va trattata con appositi medicamenti antibiotici ad uso topico e che si risolve nel giro di pochi giorni; l’ematoma e l’edema della regione palpebrale: il primo va prontamente trattato entro le prime 24 ore, mentre l’edema si risolve entro la prima/seconda settimana spontaneamente; una complicanza che si verifica nel 10% circa dei casi è  l’edema della congiuntiva, definita chemosi congiuntivale che nei casi più gravi si può protrarre anche per 4/8 settimane e che necessita di medicamenti ad uso topico a base di corticosteroidi, impacchi con ghiaccio o chiusura forzata dell’occhio con cerottaggio nei casi più severi.

Tuttavia la complicanza più temuta è proprio la retrazione palpebrale inferiore, che nei casi più lievi può risolversi con un ritorno spontaneo della palpebra nella posizione naturale trattandola con infiltrazione di corticosteroidi, massaggi manuali ed esercizi particolari, ma che tuttavia necessita di un intervento chirurgico nei casi più severi o in quelle retrazioni che non si risolvono spontaneamente entro i primi 6 mesi dall’intervento.

L’intervento chirurgico è senza dubbio un intervento delicato e che necessita di un bagaglio di esperienza maggiore da parte del chirurgo che si accinge a trattare tale problematica. Lo scopo di questo intervento di “riparazione” o chirurgia secondaria, cosi come si usa definirla in gergo medico, ha lo scopo di riportare la palpebra nella sua posizione naturale e fisiologica e laddove necessario di ricostruire le strutture che sono state compromesse durante il primo intervento chirurgico di blefaroplastica.

Le tecniche più utilizzate sono l’intervento di cantoplastica che serve a riposizionare interamente il canto laterale e a risollevare l’intera palpebra inferiore e laddove necessario anche gli interventi che prevedono l’utilizzo di innesti cutanei o dei cosiddetti lembi di cute e/o di muscolo che vengono utilizzati per riportare tessuto laddove è stato erroneamente asportato in eccesso durante l’intervento primario.

Una procedura risolutiva delle retrazioni palpebrali che si sta facendo strada in questi ultimi anni e che è solitamente utilizzata per trattare l’invecchiamento della regione del terzo medio del volto, è rappresentata dal lifting medio facciale. Questa tecnica si è infatti rivelata essere anche un ottimo mezzo per reclutare nuova pelle e riportarla laddove è mancante evitando l’utilizzo dei più tradizionali innesti o lembi.

Infatti il lifting medio facciale, sollevando i tessuti dalla guancia verso la palpebra, è in grado di trasferire un’importante quantità di pelle proprio a livello della palpebra inferiore laddove è stata asportata in maniera troppo aggressiva durante l’intervento di blefaroplastica primaria (link 2). Questa soluzione rappresenta senza dubbio un modo elegante e nello stesso tempo efficace per correggere le retrazioni palpebrali, anche quelle di grado severo.

I pazienti sono molto soddisfatti non solo per la risoluzione delle problematiche funzionali ma anche per il brillante risultato estetico ottenuto.

 

 

Dott. Michele Pascali

 

Professore a contratto di Chirurgia Plastica, Università di Roma “Tor Vergata”

Specialista in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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